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医師への相談シート

睡眠に関する悩みが続く場合は、一人で悩まず
早めに医師に相談しましょう。

受診の際に、この相談シートを印刷してお持ちいただければ、
診断のためのカウンセリングがスムーズにできます。

睡眠に関する相談シート

【睡眠状況について】以下の項目について、1ヶ月以上継続してあてはまる場合はチェックしてください。

質問項目 YES
疲れているのに寝つけない。  
夜中に何度も目が覚めてしまう。  
朝早く目が覚めてしまい、その後眠れない。  
ぐっすり眠った気がしない。  
朝、すっきり起きられない。寝起きの体が重い。  
日中に我慢できない眠気を感じることがある。  

【生活習慣について】以下の生活習慣は『体内時計の乱れ』につながる可能性があります。あてはまる場合はチェックしてください。

質問項目 YES
朝、日光をほとんど浴びない。  
平日と休日では起床時刻が2時間以上差がある。  
朝食をほとんど食べない。  
30分以上の長い昼寝をすることが多い。。  
運動習慣がない。  
寝酒をする習慣がある。  
寝る前にテレビ鑑賞やパソコンの利用が多い。  
結果を印刷して、次の受診の際にお持ちください。
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